Нутритивная поддержка у хирургического больного


ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ У БОЛЬНЫХ В ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

Патологические процессы при гнойно-септических заболеваниях характеризуются повышенным распадом (гиперкатаболизм) и увеличенным потреблением аминокислот, жиров, углеводов и т.д. (гиперметаболизм). При недостаточном и полноценном восполнении потерь и потребления развивается белково-энергетическая недостаточность. В свою очередь белково-энергетическая недостаточность и связанные с ней осложнения и летальные исходы являются важнейшей составляющей тяжелого хирургического заболевания или травматического повреждения. Обязательным комплексом лечебных мероприятий проводимых у пациентов гнойно-септического профиля, находящихся в критических состояниях, являются: антибактериальная терапия, инотропная и респираторная поддержка, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия. Наряду с этими мероприятиями на современном этапе все большее значение придается энтерально-парентеральной поддержке, что является результатом прогресса, достигнутого в понимании и коррекции белково-энергетических расстройств у пациентов с тяжелой гнойно-септической патологией.

Ранняя адекватная нутритивная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания, является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях.

Определения основных понятий

Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и микронугриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и нарушения гомеостаза.

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Последствия нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных хирургического профиля хорошо изучены. К ним относят:

• Развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений

• Инфекционные нозокомиальные осложнения (пневмония, уроинфекция, синуситы)

• Увеличение времени заживления послеоперационной раны

• Выраженный дискомфорт и боль после операции

• Нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде

Формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной дисфункции

• Увеличение длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде

• Рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных материалов

• Увеличение длительности пребывания больных в отделениях, интенсивной терапии и в хирургическом стационаре

• Повторная госпитализация вследствие возникших осложнений

• Существенное увеличение затрат на лечение больного

•  До недавнего времени эпидемиология нутритивной недостаточности обсуждалась в основном в зарубежных исследованиях. Но, начиная с 2000 года, существенно выросло количество публикаций отечественных авторов, посвященных распространенности синдрома белково-энергетической недостаточности в лечебных учреждениях Российской Федерации

Основными целями нутритивной поддержки у хирургического больного являются:

1. Обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2. Поддержание активной белковой массы.

3. Восстановление имеющихся потерь.

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки

1. Раннее начало (в первые 24-36 часов после хирургического вмешательства или поступления в ОРИТ).

2. Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса и достижения положительной динамики состояния) не менее 7 суток.

3. Адекватность и сбалансированность по составу макро и микронутриентов.

Показания к нутритивной поддержке

1. Гастроэнтерологические - морфо-функциональные дефекты различных структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: операции на органах желудочно-кишечного тракта, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит, разлитой перитонит, синдром Крона, язвенный колит, другие.

2. Метаболические - выраженный гиперметаболизм и катаболизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.

3. Смешанные - сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем (геморрагический панкреатит, разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость).

Оценка нутритивного статуса

Для определения нутритивного статуса нужно опираться на три его основные составляющие: энергетический и белковый баланс, органную функцию, степень стрессового метаболизма (гиперметаболизма).

1. Энергопотребность взрослого человека.

У взрослого человека для покрытия энергопотребности на фоне умеренной физической нагрузке необходимо в сутки 30 ккал на 1 кг массы тела, что для мужчины среднего роста составляет 2000 ккал.

При стрессовых ситуациях основной обмен увеличивается иногда значительно. Во время лихорадки уровень метаболизма возрастает приблизительно на 10-12%, на каждый градус температуры тела выше 37˚С. Исходя из характера повреждения можно предполагать интенсивность энергопотребности.

Таблица №1

Энергопотребность взрослого пациента при состояниях сопровождающихся значительной постагрессивной реакцией.

Состояние пациента

Суточная потребность в энергии

ккал/кг МТ

Без отчётливых метаболических нарушений при сохранённом питании

25-30

После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)

30-40

После радикальных абдоминальных

операций по поводу рака

50-60

При тяжёлых механических скелетных травмах

50-70

При черепно-мозговой травме

60-80

При ожогах:

- менее 50% поверхности тела

- более 50% поверхности тела

 

40-60

60-80

При высокой иовазивной или генерализованной хирургической инфекции

60-80

При голодании с потерей 20% массы тела

20-25



Реклама