Лечебная физкультура при инфаркте миокарда


Рассматривается ЛФК при 4х двигательных режимах на этапе стационарного лечения. Приводится комплекс упражнений, рекомендуемых в первые четыре недели после выписки из стационара.

Утвердившаяся в последние годы тактика адекватно ранней активизации больных инфарктом миокарда(МИ) и сокращение сроков их пребывания на постельном и полупостельном режимах позволили значительно снизить выраженность синдрома гиподинамии и таких связанных с ним осложнений, как гипостатические пневмонии, тромбоэмболии, ортостатические реакции, парезы кишечника. При этом не увеличивается частота разрывов миокарда, возникновения аневризм, нарушения ритма и проводимости, расширения очага некроза, сердечной недостаточности, внезапной смерти. Сроки активизации больных индивидуальны, зависят они от программы реабилитации.

Режим двигательной активности следует определять при поступлении больного в стационар когда ему уже оказана неотложная медицинская помощь, адекватная тяжесть его состояния. Это очень важно, так как несоответствие объема двигательной активности функциональным возможностями сердечно-сосудистой системы может привести к грозным осложнениям.

Для больных острым ИМ в стационаре существуют 4 двигательных режима: 1-й – постельный (строгий); 2-й – постельный (облегченный или расширенный); 3-й – полупостельный, или палатный; 4-й – свободный.

Последовательная и своевременная смена двигательных режимов, обязательное строгое соблюдение их больными – необходимые условия успешного лечения. С первых дней заболевания целесообразно назначать лечебную гимнастику (ЛГ).

Показаниями для ее введения в комплекс лечения являются: 1) общее удовлетворительное состояние; 2) прекращение сильных и частых болей в левой половине грудной клетки, за грудиной, приступов удушья  или значительное уменьшение их частоты; 3) снижение температуры тела и нормализация количества лейкоцитов в крови; 4) умеренно увеличенная СОЭ; 5) стабилизация артериального давления (АД); 6) отсутствие на ЭКГ показателей дальнейшего ухудшения коронарного кровообращения.

Режим 1-й – постельный (строгий). Задачи ЛФК: 1) предотвращение ухода в болезнь, улучшение настроения больного; 2) профилактика осложнений (гипостатическая пневмония, бронхопневмония, парез кишечника, метеоризм, задержка стула, мочеиспускания, тромбоз вен нижних конечностей и малого таза, тромбоэмболические осложнения и др.); 3) умеренная стимуляция вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения; 4) улучшение окислительно-восстановительных итрофических процессов во всём организме в целом и в миокарде, в частности; 5) стимуляция восстановления взаимосогласованных функций всех систем органов; 6) выработка у больного умения правильно дышать; 7) тренировка вестибулярного аппарата; 8) подготовка больного к повороту набок, сидению; 9) обучение простейшему самообслуживанию (есть лежа на спине, на боку, умываться, чистить зубы, поворачиваться на бок, и т.д.).

В начале этого периода больному необходимо создать максимальный покой, свести к минимуму психические и физические нагрузки, научить его с наименьшей затратой сил пользоваться подкладным судном, есть в положении лежа на спине и т.д. Туалет и питание больных должны осуществляться с максимальной помощью обученного медицинского персонала. Большую часть дня больной проводит лежа, ему разрешено лишь незначительном менять положение рук, ног, головы во время простейшего самообслуживания.

Занятия ЛФК проводят в форме процедур ЛГ, утренней гигиенической гимнастики, индивидуальных занятий не ранее чем через 1-1.5ч после завтрака или за 1ч до обеда. У больных ИМ, находящихся на постельном режиме, следует начинать ЛФК с ЛГ в исходном положении (ИП) лежа на спине, а именно – с активной тренировки дистальных отделов конечностей. Для стационарного периода разработаны и повсеместно применяются одинаковые комплексы ЛГ.

Начальный комплекс состоит всего из 5 несложных упражнений. Их выполнение не сопряжено с психическим и мышечным напряжением, не вызывает значительного усиления кровообращения, не обусловливает дополнительную нагрузку сердечной мышцы и позволяет судить о реакции организма на минимальную физическую нагрузку. Темп выполнения упражнений – медленный, амплитуда движений может быть небольшой, плотность занятий невелика. По мере необходимости делаются паузы. Глубину дыхания не форсируют – иначе могут появиться боли в области сердца, за грудиной, головокружение и т.д. Продолжительность занятий в первые 2-3 дня – 3-5 минут, желательно проводить их 2-3 раза в день (2 раза в первой половине дня под руководством методиста, один раз – после тихого часа под руководством обученной палатной медсестры); каждое упражнение повторяют по 4 раза подряд. Наиболее тяжелым больным занятия ЛГ необходимо начинать с легкого поглаживания мышц рук, ног, а также с пассивного выполнения перечисленных упражнений.

Помимо занятий с методистом, больные самостоятельно или под наблюдением методиста (медсестры) выполняют утреннюю ЛГ перед завтраком в течение 4-7 минут, и этот же комплекс упражнений повторяют после тихого часа.

По мере улучшений общего самочувствия больного его переводят на облегченный режим.

Режим 2-й – постельный (облегченный, или расширенный). Задачи ЛФК: 1) продолжение тренировки экстракардиальных факторов кровообращения; 2) перевод больного из положения лежа в положение сидя; 3) адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма к работе в ИП сидя; 4) обучение элементарным упражнениям в положении сидя: сначала на кровати, а затем – на стуле; 5) выработка простейших навыков самообслуживания в рамках двигательного режима (умывание сидя, чистка зубов, причесывание, бритье, прием пищи и т.д.); 6) подготовка больного к вставанию, ходьбе. Основной формой ЛФК является процедура ЛГ.

Больным ИМ важно освоить наиболее облегченные варианты подъема таза, поворота на бок и перехода в положения сидя и стоя.

Подъем таза. Больной лежит на спине, ему сгибают поочередно ноги в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы ступни стояли на кровати; больной делает вдох, во время выдоха методист, обхватив с боков его таз, приподнимает и опускает его, после чего больной производит 2-3 углубленных вдоха (рис. 1а).

Поворот на правый бок. Больной лежит на спине, ему поочередно сгибают ноги в коленном и тазобедренном суставах (ступни опираются на кровать); затем согнутые ноги отводят вправо до соприкосновения их с кроватью, полусогнутая в локтевом суставе левая рука делает движение в сторону поворота (вправо), руки помогающего подводятся под туловище больного, его перекатывают на бок, причем до поворота больной делает вдох, при повороте – выдох (рис. 1бв).

Переход в положение сидя. При переходе в положение сидя со спущенными ногами больной сначала поворачивается на бок, с помощью методиста, поочередно опускает ноги с кровати и в момент выдоха, опираясь на локоть правой руки и кисть левой, садится; методист помогает ему, держа его за плечи (рис. 2абв).

Подъем больного в вертикально положение лучше всего производить из положения сидя на стуле. В спокойном состоянии больной делает вдох, опираясь руками на плечи стоящего перед ним методиста или на свои колени (рис. 3а); в момент выдоха он встает; методист поддерживает его под руки или помогает одной рукой. В последующем переход в положение стоя может осуществляться при опоре руками на спинку стоящего впереди стула, который поддерживает методист (рис. 3б); когда больной начинает вставать самостоятельно (без методиста), он может опираться одной рукой о спинку кровати, соблюдая принципы правильного дыхания (рис. 3в).

В день перевода больного в положение сидя занятия ЛГ начинаются в ИП лежа на спине. После выполнения 10 подготовительных упражнений больного усаживают на несколько минут, затем вновь укладывают на спину, и занятия продолжаются.

Кроме занятий ЛГ с методистом 1 раз в день, больному рекомендуется утреннее ЛГ перед завтраком в течение 7-10 мин. Во второй половине дня после тихого часа самостоятельно можно повторить упражнения для нижних конечностей, для тренировки вестибулярного аппарата и упражнения для расслабления.

Режим 3-й – полупостельный (палатный). Задачи ЛФК: 1) дальнейшая стимуляция и тренировка экстракардиальных факторов кровообращения; 2) подготовка к переводу больного в положение стоя и перевод его в это положение, обучение ходьбе; 3) адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма к работе при вертикальном положении тела; 4) умеренная, очень осторожная и постепенная тренировка мышцы сердца; 5) приобщение больного к простейшему самообслуживанию в рамках данного режима.

Занятия ЛГ проводятся в палате в ИП сидя на кровати или на стуле (лучше - на стуле). Начинать занятия ЛГ из ИП сидя лучше всего, если непосредственно после перевода больного из положения лежа в положение сидя пульс участился не более, чем на 10 в минуту, максимальное АД повысилось не более, чем на 10-15 мм рт. ст., минимально и среднее – не более, чем на 5-10 мм рт. Ст. (на фоне умеренного колебания пульсового давления в пределах +/- 5-10 мм рт.ст). В день перевода больного в положение стоя (рис. 3) занятия ЛГ начинаются обычно сидя на стуле; затем больной с помощью методиста и с опорой на спинку стула, поставленного перед ним, встает на ноги. В вертикальном положении он делает 2-3 спокойных вдоха и выдоха, затем садится на стул и продолжает занятие. Как только он сможет самостоятельно твердо стоять на ногах, ему с помощью методиста разрешается сначала переступать с ноги на ногу, на следующий день сделать 2-3 шага, в последующие дни пройти около кровати, затем – в пределах палаты 3-4, 5-6, 6-10 м и т.д. при постоянном контроле пульса, АД и самочувствия.

Помимо занятий ЛГ, больные перед завтраком выполняют в течение 5-7 минут выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику, повторяя каждое упражнение по 4-6 раз подряд.

Во второй половине дня после тихого часа можно рекомендовать самостоятельное выполнение комплекса физических упражнений, или дозированную самостоятельную ходьбу в палате, или и то и другое.

К концу полупостельного двигательного режим больной должен свободно ходить в пределах палаты, до 50% дневного времени проводить сидя в кресле или на стуле. Ему разрешается 2-3 раза в день выходить в туалет, ванную комнату (чистить зубы, умываться, бриться и т.д.), есть в палате, сидя за общим столом. Занятия ЛГ проводятся один раз в день в течение 15-20 минут под руководством методиста. Перед завтраком пациент выполняет утреннюю ЛГ, а после тихого часа – самостоятельное задание, данное ему врачом или методистом. Продолжительность соблюдения полупостельного режима – в среднем 7-10 дней. После освоения объема двигательной активности в рамках полупостельного двигательного режима и при благоприятном клиническом течении заболевания врач переводит больного на свободный двигательный режим.

Режим 4-й – свободный. Задачи ЛФК: 1) адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма к постепенно возрастающим физическим нагрузкам; 2) обучение ходьбе по лестнице; 3) приближение двигательной активности больного к условиям его быта.

Занятия ЛГ можно проводить, объединив в группу 2-4 человека; ИП – сидя на стуле. Комплекс физических упражнений усложняется – включают новые упражнения в ИП сидя, вводят новое положение – стоя у стола, увеличивают пройденные расстояния, обучают ходьбе по лестнице. Правда, не всем больным, перенесшим ИМ, можно рекомендовать выполнение упражнений в ИП стоя – при тяжелом, осложненном, ИМ следует делать упражнения, сидя на стуле.

Физическую нагрузку этим больным повышают, добавляя упражнения в данном ИП, а также постепенно увеличивая протяженность ходьбы.

Когда больной уже может свободно ходить в пределах отделения, приступают к его обучению ходьбе по лестнице, начиная с 1-2 ступенек (в зависимости от функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы). Методист или врач должен идти раядом с ним, поддерживая его под руку, чтобы в случае необходимости в любую минут успеть помочь больному. Подъем и спуск по лестнице осуществляются в начале приставными шагами на выдохе с остановкой на каждой ступеньке (вдох). По мере освоения такой ходьбы разрешается подъем и спуск обычным шагом, с перешагиванием со ступеньки на ступеньку (подъем или спуск на 2-4 ступеньки – выдох, пауза, вдох и т.д.), в медленном темпе, с опорой на перила.

В комплекс включают специальные упражнения, направленные на восстановление бытовых навыков (например, наклонить туловище вперед, в стороны, полуприсесть, достать руками до лица, волос, повернуть голову, туловище и т.д.). Продолжительность занятий – 20-30 мин. Плотность нагрузки должна быть небольшой, темп выполнения упражнений – в основном медленный, для мелких мышечных групп – средний; при необходимости делать паузы.

Во второй половине дня рекомендуется самостоятельная дозированная ходьба: по ровному месту, прогулки по улице (по показаниям), тренировки в ходьбе по лестнице под контролем палатной медсестры и т.д. Продолжительность соблюдения свободного двигательного режима – в среднем 7-10 дней, а иногда и более.

Занятия ЛФК в стационаре должны проходить под постоянным медицинским контролем.

После выписки из стационара в течение 2-4 недель рекомендуется самостоятельно выполнять те же комплексы упражнений ЛГ и утренней гигиенической гимнастики, что и в стационаре перед выпиской.



Реклама